Thực hành điều trị chứng phình động mạch
Các kỹ thuật thuyên tắc nội mạch sớm nhất được phát triển bởi các bác sĩ phẫu thuật thần kinh và bác sĩ X quang thần kinh vào những năm 1960 và 1970 để điều trị các tổn thương mạch máu não "không thể phẫu thuật". Kể từ thời kỳ đầu của khoa học can thiệp thần kinh, phần lớn các thủ thuật thuyên tắc chứng phình động mạch đã được thực hiện bởi các bác sĩ X quang thần kinh can thiệp và bác sĩ phẫu thuật thần kinh nội mạch. Nhóm đầu tiên lấy trình độ thông thạo về chụp động mạch và kỹ thuật phẫu thuật hướng dẫn bằng hình ảnh, còn nhóm sau dựa vào kiến thức chuyên môn về giải phẫu và hiểu biết sâu sắc về chứng phình động mạch. Trong nhiều thập kỷ, các chuyên khoa này đã làm việc cùng nhau để nâng cao tính khả thi về mặt kỹ thuật của việc điều hướng mạch nội sọ phức tạp và thuyên tắc chứng phình động mạch.
Lịch sử sớm của can thiệp thần kinh
Ống thông nội mạch đã được sử dụng rộng rãi trong các chiến lược chẩn đoán và điều trị trong y học lâm sàng. Người tiên phong của việc đặt ống thông mạch máu là giáo sĩ Stephen Hales vào đầu thế kỷ 18, người đã tiến hành thí nghiệm trên mô hình ngựa. Tác động rộng rãi của việc đặt ống thông trong mạch đã được công nhận khi Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann và Dickinson Richards nhận giải Nobel về Sinh lý học và Y học năm 1956 vì những khám phá của họ về việc đặt ống thông tim. Chụp động mạch não chẩn đoán lần đầu tiên được mô tả vào năm 1927 bởi Antonio Caetano de Abreu Freire cho tuần hoàn nội sọ, với mục đích chụp ảnh các mô hình mạch máu bất thường xung quanh khối u não. Sau đó, ông đã giành được giải thưởng Nobel về Sinh lý học và Y học năm 1949 nhờ công trình phẫu thuật cắt thùy não để điều trị bệnh tâm thần. Sau những tiến bộ mang tính bước ngoặt liên quan đến việc đặt ống thông và chụp động mạch nội mạch, phương pháp đặt ống thông nội mạch điều trị đầu tiên cho các mạch máu cổ ở người đã được báo cáo bởi Alfred Lussenhop và Alfredo Velasquez vào năm 1964, khi họ mô tả một trường hợp phình động mạch trong cổ tử cung A bị vỡ đã được thuyên tắc thành công bằng cách sử dụng 2,5 thiết bị thuyên tắc silicone hình cầu mm. Mặc dù kết quả lâm sàng cuối cùng của bệnh nhân được báo cáo là kém, nhưng trải nghiệm ban đầu này rất quan trọng đối với sự phát triển của các liệu pháp can thiệp thần kinh và được theo sau bởi nhiều nỗ lực nhằm cải thiện khả năng điều hướng nội mạch và giảm chấn thương mạch máu. Những năm 1960 cũng chứng kiến việc sử dụng các ống thông siêu nhỏ đầu tiên, các chiến lược dẫn đường từ tính và sự xuất hiện của phương pháp thuyên tắc chứng phình động mạch bằng cách sử dụng đầu từ có thể tháo rời và gắn các hạt kim loại gây tắc mạch. Công nghệ tắc bóng đã trở nên nổi tiếng vào những năm 1970 khi Serbinenko báo cáo việc điều trị hơn 300 chứng phình động mạch não bằng kỹ thuật này. Mặc dù một số trung tâm và nhà điều hành ủng hộ việc sử dụng phương pháp thuyên tắc bóng để điều trị chứng phình động mạch nội sọ, nhưng chiến lược này cuối cùng được coi là không an toàn, với nhược điểm là tỷ lệ vỡ phình động mạch cao và độ bền điều trị kém. Mãi cho đến khi công nghệ cuộn dây ra đời, việc điều trị nội mạch thường quy đối với chứng phình động mạch nội sọ mới trở thành một kỹ thuật khả thi. Trước khi có sự ra đời của công nghệ cuộn dây nội mạch, việc điều trị nội mạch đối với chứng phình động mạch nội sọ chủ yếu liên quan đến việc làm tắc mạch máu mẹ sau khi thử nghiệm làm tắc mạch máu ở chứng phình động mạch nhưng thất bại trong phẫu thuật cắt bỏ.
Thuyên tắc cuộn dây nội mạch
Sự phát triển của các thiết bị điều trị nội mạch đã trải qua nhiều lần lặp lại các chiến lược điều trị. mỗi phương pháp điều trị có cơ chế tác dụng được giả thuyết khác nhau. Sự ra đời của công nghệ cuộn dây nội mạch đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong liệu pháp can thiệp thần kinh vì nó cho phép điều trị chứng phình động mạch lâu dài mà không gây nguy hiểm đáng kể cho bệnh nhân. Mặc dù các cuộn dây đã có sẵn để điều trị nhiều loại bệnh lý nội sọ và tắc mạch mẹ, Guglielmi, Vinuela, Sepetka và Macellari sử dụng hệ thống phân phối nhỏ hơn kích thước 5F và 4F truyền thống để hỗ trợ điều hướng mạch nội sọ. Các công cụ tiếp cận này được ghép nối với các cuộn dây có thể tháo rời bằng bạch kim mềm, phát triển thành các cuộn dây chống co giãn bằng cách đặt các đường khâu hoặc dây dẫn trong vòng xoắn bậc nhất. Cuộn dây trong phình động mạch được phát triển vào những năm 1990. kỹ thuật thuyên tắc. Chiến lược của họ dựa trên việc định vị đầu ống thông siêu nhỏ vào cổ túi phình trước khi Sadek Hilal cung cấp ống thông siêu nhỏ dạng cuộn và đẩy các cuộn dây bạch kim bằng dây dẫn hướng dẫn bằng thép không gỉ. Sau đó, một dòng điện một chiều được đưa vào phần gần nhất của dây dẫn dẫn để bắt đầu quá trình đông máu bằng điện và giải phóng cuộn dây bạch kim trong chỗ phình động mạch. Khía cạnh đông máu trong chiến lược của họ dựa trên nghiên cứu ban đầu của Sean Mullan thuộc Đại học Chicago, người đã sử dụng phương pháp phẫu thuật mở để điều trị chứng phình động mạch xoang hang và sử dụng dây đồng để chọc thủng chứng phình động mạch. Trong trải nghiệm lâm sàng đầu tiên khi sử dụng chiến lược này, Guglielmi và cộng sự đã đạt được sự tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ chứng phình động mạch ở tất cả các bệnh nhân, chỉ có một trường hợp bị suy giảm thần kinh thoáng qua. Vào thời điểm đó, giả thuyết phổ biến nhất là tắc nghẽn trong phình động mạch đạt được bằng phương pháp đông máu điện âm tác động lên các tế bào bạch cầu, hồng cầu và các thành phần máu tích điện âm bằng cách thúc đẩy sự hình thành cục máu đông thông qua việc áp dụng một cuộn dây tích điện dương. Các nghiên cứu sau đó đã xác nhận rằng lợi ích điều trị của cuộn dây đạt được bằng cách lấp đầy không gian bằng cuộn dây bạch kim và cuộn dây bạch kim không bị điện cực nén có hiệu quả và tỷ lệ tái phát tương tự. Các cơ chế tiềm năng để ngăn ngừa vỡ phình động mạch bao gồm làm chậm lưu lượng máu vào và ra khỏi phình động mạch để thúc đẩy sự hình thành huyết khối và phát triển nội mạc sau đó, cũng như các tác động cơ học khác như điều khiển dòng chảy hoặc tương tác sinh học của cuộn dây với thành phình động mạch.
Thử nghiệm phình động mạch dưới nhện quốc tế (ISAT), một thử nghiệm về điều trị chứng phình động mạch nội sọ bị vỡ, được công bố vào năm 2002 và cho thấy rằng điều trị chứng phình động mạch bằng cuộn nội mạch dẫn đến khả năng sống sót sau tàn tật tốt hơn so với phẫu thuật cắt bỏ. . Kết quả này đã tạo ra sự thay đổi trong điều trị hầu hết các chứng phình động mạch nội sọ từ “cắt trước” sang điều trị nội mạch và gây ra sự gia tăng số lượng các trường hợp phình động mạch não được điều trị bằng cuộn dây nội mạch. Trên thực tế, từ năm 2004 đến năm 2014, tổng cộng 79.627 ca phình động mạch nội sọ ở Hoa Kỳ đã được điều trị bằng cuộn dây nội mạch, trong khi 42.256 ca được điều trị bằng phẫu thuật kẹp, một sự thay đổi đáng kể trong việc phân bổ các loại điều trị trước khi ISAT ra mắt.
Sau khi áp dụng rộng rãi cuộn dây nội mạch để điều trị chứng phình động mạch não trong thực hành can thiệp thần kinh lâm sàng, các nhà phát triển thiết bị đã bắt đầu thiết kế cuộn dây hoạt tính sinh học. Sau đó, để thuyên tắc tốt hơn khoảng trống bên trong túi phình động mạch, các cuộn dây phủ hydrogel trơ sinh học đã được phát triển. Các cuộn dây được bọc và biến đổi tiếp tục có giá trị thực tiễn lớn đối với các nhà can thiệp thần kinh. Mặc dù kết quả ban đầu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh tỷ lệ tái phát với cuộn dây hydrogel so với cuộn dây bạch kim trần trong điều trị chứng phình động mạch còn chưa rõ ràng, nhưng bằng chứng cấp 1 gần đây hơn cho thấy rằng việc sử dụng cuộn dây hydrogel trong chứng phình động mạch bị vỡ có thể tốt hơn so với sử dụng cuộn dây bạch kim trần. có lợi. Thật không may, những lợi ích tương tự không được quan sát thấy ở cuộn dây hoạt tính sinh học. Các nhà sản xuất sau này đã xem xét lại các cuộn dây bạch kim trần với các kỹ thuật giảm nhẹ hoặc đặc tính lấp đầy không gian khác nhau.
Thuyên tắc cuộn dây nội mạch có một số hạn chế. Chúng bao gồm tái phát chứng phình động mạch, thoát vị và di chuyển cuộn dây, sử dụng hạn chế trong chứng phình động mạch túi cổ rộng, thách thức với chứng phình động mạch chứa các nhánh động mạch và khó khăn trong việc đặt ống thông cho chứng phình động mạch ở xa. Những hạn chế này sẽ được giải quyết thông qua các thiết bị tiếp theo và thiết kế hệ thống phân phối sáng tạo. Bất chấp những hạn chế này, cuộn dây nội mạch vẫn thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị vỡ phình động mạch cấp tính và ở những bệnh nhân không thể dung nạp liệu pháp kháng tiểu cầu.