Tranh cãi về thời gian phẫu thuật
Điều trị bằng phẫu thuật có ý nghĩa rất lớn trong việc ngăn ngừa tái phát chứng phình động mạch, giảm biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong. Đây là một phương pháp hiệu quả để điều trị triệt để SAH. Thông thường, phẫu thuật trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện SAH được gọi là phẫu thuật siêu sớm; phẫu thuật trong vòng 3 ngày gọi là phẫu thuật sớm; phẫu thuật từ 3 đến 10 ngày được xác định là phẫu thuật giữa kỳ; phẫu thuật sau 10 ngày được xác định là phẫu thuật muộn. Điều trị bằng phẫu thuật sớm không chỉ có thể làm giảm nguy cơ chảy máu tái phát mà còn làm sạch sự tích tụ máu trong bể não, tạo điều kiện cho việc điều trị tiếp theo, giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của CVS. Nguy cơ lớn nhất của việc trì hoãn phẫu thuật là nguy cơ chảy máu tái phát bất cứ lúc nào.
Mục tiêu chính của điều trị SAH là làm tắc chứng phình động mạch nội sọ để ngăn ngừa tái chảy máu chứng phình động mạch. Có hai phương pháp chính: điều trị nội mạch và cắt sọ. Vì nguy cơ tái xuất huyết sau SAH là cao và tiên lượng cực kỳ xấu một khi tái xuất huyết xảy ra, dù chọn phương pháp mở hộp sọ hay điều trị nội mạch, thì nên thực hiện càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ tái xuất huyết. Khi các kỹ thuật điều trị vi phẫu và nội mạch tiến bộ, việc đánh giá các lựa chọn điều trị thích hợp dựa trên đặc điểm bệnh nhân và chứng phình động mạch tiếp tục được cải thiện.
Hướng dẫn của WHO khuyến cáo rằng phẫu thuật sớm được khuyến cáo cho bệnh nhân SAH do phình mạch độ I và II, phẫu thuật sớm được khuyến nghị cho bệnh nhân độ III có tình trạng cải thiện, phẫu thuật muộn được khuyến nghị cho bệnh nhân độ III có tình trạng xấu đi và không được khuyến cáo phẫu thuật cho độ IV và bệnh nhân V. Hướng dẫn của AHA khuyến cáo mạnh mẽ việc cắt đoạn phình động mạch để điều trị SAH do phình mạch nhằm giảm tỷ lệ tái chảy máu sau SAH. Người ta tin rằng không có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả điều trị của phẫu thuật sớm có khác biệt so với phẫu thuật muộn hay không. Phẫu thuật sớm được khuyến khích cho những bệnh nhân có điểm tốt hơn.
Phẫu thuật, phẫu thuật sớm hay muộn cho người bệnh khác tùy thuộc vào tình trạng. Hướng dẫn của Canada khuyến cáo phẫu thuật sớm cho bệnh nhân SAH mức độ tốt và thận trọng khi phẫu thuật giữa kỳ vì có thể gây CVS chậm. Các hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo: Điều trị chứng phình động mạch càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ tái chảy máu nếu điều kiện cho phép; nếu có thể, việc can thiệp nên được thực hiện trong vòng 72 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Lựa chọn bệnh nhân để điều trị can thiệp
Chỉ định điều trị can thiệp chủ yếu bao gồm hai khía cạnh: 1. Nếu bệnh nhân nằm trong khu vực hạn chế phẫu thuật trực tiếp hoặc tình trạng không cho phép phẫu thuật thì thực hiện tắc nhiều động mạch mẹ. Chẳng hạn như chứng phình động mạch khổng lồ, bao gồm đoạn xoang hang, đoạn đá, đoạn động mạch nền hoặc động mạch đốt sống của động mạch cảnh trong; chứng phình động mạch cổ rộng hoặc không có phình động mạch cảnh; thất bại trong phẫu thuật cắt bỏ; tình trạng toàn thân không cho phép hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật sọ não 2. Bảo tồn sự thông thoáng của động mạch mẹ, tương tự như chứng phình động mạch túi có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt sọ trực tiếp; sử dụng liệu pháp thuyên tắc chứng phình động mạch có hỗ trợ bằng stent hoặc điều trị chứng phình động mạch lớn thông qua các thiết bị định hướng dòng máu.
So với điều trị bằng phẫu thuật, điều trị can thiệp nội mạch có đặc điểm là ít chấn thương, nguy cơ thấp, chỉ định rộng, công nghệ điều trị can thiệp nội mạch ngày càng trưởng thành. Tuy nhiên, liệu pháp can thiệp nội mạch vẫn có những chống chỉ định sau: 1. Mạch máu quanh co nặng và xơ cứng động mạch. 2. Chứng phình động mạch quá nhỏ để ống thông đi vào; Chứng phình động mạch nằm ở đầu xa của mạch máu và không thể tiếp cận được bằng công nghệ ống thông siêu nhỏ hiện có. 3. Chứng phình động mạch lớn không thích hợp cho việc thuyên tắc. 4. Bệnh nhân bị rối loạn chảy máu không hồi phục hoặc có xu hướng chảy máu.
Nói tóm lại, điều trị phẫu thuật và điều trị can thiệp nội mạch đều có những ưu điểm và hạn chế riêng và cả hai đều có vai trò không thể thay thế trong điều trị chứng phình động mạch. Cắt cổ kịp thời hoặc thuyên tắc nội mạch đối với các phình động mạch vỡ sau SAH cũng như điều trị hậu phẫu hợp lý có ý nghĩa rất lớn trong việc giảm tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn tật.